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羽田空港をハブとしてアジアマーケットを開拓する集い併催アジアサイエンスカフェ発起会　申し込みフォーム
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下記のフォームよりお申し込みください。　≫応募概要

※ご記入いただいたお客様の個人情報及び、当日会場受付にて、ご提供をいただいた名刺につきましては、適正に管理し、本事業開催の目的のみに使用します。また、いただいた個人情報（氏名、メールアドレス等）をもとに当ＮＰＯから各種のお知らせやセミナーの開催案内等及びアンケートのご協力のお願いを差し上げることがありますので、ご承知おきください。

アンケートにお応えください
（複数回答可）		 ①第１部（朝の部）羽田空港をハブとしてアジアマーケットを開拓する集いに参加します。
②Lise生命科学・環境研究センター施設見学希望します。
③動物実験中央研究所施設見学を希望いたします。
　※今回は予約になります。視察日は追って連絡いたします。
④アジアサイエンスカフェ内覧会を希望いたします。
⑤第２部（昼の部）アジアサイエンスカフェ第1回セミナーに参加いたします。会費3,000円
⑥第３部（夜の部）アジアサイエンスカフェ第2回セミナーに参加いたします。会費3,000円
⑦第２～３部アジアサイエンスカフェ第1回、2回の両方に参加いたします。　 会費5,000円
⑧アジアサイエンスカフェ発起者として名前を登録いたします。
　※アジアサイエンスカフェ発起者とは、アジアサイエンスカフェ開設の主旨にご賛同及びご協力いただける有志の方になります。
⑨発起会に参加いたします。
⑩都合により発起会には参加できませんが、発起者として名前の登録をいたします。
⑪今回は、いずれも出席できませんが、殿町のアジアサイエンスカフェ創設に賛同し、利用を考えたいので詳細なご案内をお送りください。
氏名
〒
住所
会社/学校
部署/役職
e-mail ※必ずご指定ください
電話
FAX
備考(参加人数）

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